腰痛･膝痛･ムチウチ症･スポーツ障害･トレーニング･代替医療講座 〒791-8026 愛媛県松山市山西町668－1 TEL：089-989-9190 FAX：089-989-9191 Menu ホーム 癒快治療院 畑中代替医療学院 畑中メディカルテーピング協会 海外活動 お問合せ 癒快グループ J･A･T･Aトレーニングジム入会申込書 ■フリガナ (必須) ■氏名 (必須) ■生年月日(必須) —以下から選択してください—昭和平成 —以下から選択してください—0123456789—以下から選択してください—0123456789年 —以下から選択してください—123456789101112 月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ■会員区分 —以下から選択してください—幼児小学生中学生高校生大学生一般シニア ■〒 ■住所 (必須) ■ＴＥＬ(必須) ■緊急連絡先 ■氏名 ■〒 ■住所 (必須) ■ＴＥＬ(必須) ■メールアドレス (必須) ■所属団体名(必須) ■スポーツ種目(必須) ■現在の健康状態(必須) ■目的 —以下から選択してください—健康維持ストレス解消スキルアップシェイプアップその他 ■その他を選ばれた方はご記入下さい。 ■過去に大きな怪我・病気 ■利用規約 駐車場での自己及び盗難、トレーニング中の怪我等については自己責任とさせていただきます。体調不良の場合は、即時申し出ください。 利用規約に同意する 送信前にチェックしてください ※未成年の方は、保護者の方の同意が必要ですので予めご了承ください。 癒快グループ
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